Techniques de chirurgie réfractive au Laser Excimer

La correction oculaire des troubles de la réfraction tels que la myopie, l’astigmatisme ou l’hypermétropie s’effectue classiquement par verres correcteurs ou par lentilles de contact.
La puissance de cette correction est exprimée en dioptrie (D).

L’oeil peut être assimilé, sur le plan fonctionnel à un appareil photo, les images perçues par l’oeil dépourvu de défaut visuel (emmétrope) sont mises au point sur la rétine grâce à un pouvoir de convergence oculaire d’environ 60 dioptries, dont les 2/3 sont situés au niveau de la cornée (le hublot transparent de votre oeil) alors que le 1/3 restant se situe au niveau du cristallin.

La myopie concerne environ 30% de la population, et induit un flou visuel de loin car l’oeil est trop long. La mise au point des images s’effectue en avant de la rétine.

En revanche, l’oeil myope voit très bien de près. Sa correction s’effectue par des verres négatifs qui retardent la focalisation des images sur la rétine. Les verres correcteurs ou lentilles correctrices du patient myope sont exprimés en dioptrie avec un signe négatif devant le chiffre qui est proportionnel à l’importance de la myopie.

Le Laser Excimer traite la myopie par un traitement central qui aplatit la cornée et retarde la mise au point des images sur la rétine.

L’hypermétropie se manifeste plus tardivement chez la plupart des patients, et est responsable d’un flou visuel qui a tendance à être plus marqué en vision de près qu’en vision de loin.

Contrairement à l’oeil myope, l’oeil hypermétrope est un oeil trop court dont les systèmes de convergences sont insuffisants.
De ce fait, l’image est mise au point en arrière de la rétine et nécessite l’adjonction de verres correcteurs sphériques positifs pour avancer la focalisation sur la rétine.

Elle se traduit par une prescription de lunettes ou des lentilles cornéennes avec des chiffres positifs proportionnels à l’importance de l’hypermétropie.

Le Laser Excimer traite l’hypermétropie par un traitement annulaire en couronne sur la périphérie de la cornée qui induit un bombement du centre cornéen et donc un avancement de la mise au point des images sur la rétine.

L’astigmatisme peut être isolé, ou associé à une myopie ou une hypermétropie. Il est principalement lié à une asphéricité de la cornée, dont la courbure n’est pas globalement sphérique, mais varie en fonction des axes comme celle d’un ballon de rugby.

Cette déformation induit une distorsion des images aussi bien en vision de près qu’en vision de loin. Elle nécessite la correction par verres correcteurs ou lentilles de contact qui corrigent de façon sélective certains méridiens de la cornée. Elle s’exprime sur l’ordonnance par des chiffres (dioptries) associés à un axe de 0° à 180° entre parenthèses.

Le Laser Excimer peut également traiter l’astigmatisme grâce à la délivrance d’une correction variable selon les méridiens à traiter, de façon à restituer une sphéricité à la surface de la cornée (transformation du ballon de rugby en ballon de football).

La presbytie se révèle vers 45 ans, et induit une diminution de la faculté de lecture de près. Elle est indépendante de la myopie et de l’astigmatisme mais se manifeste généralement plus tôt chez les hypermétropes, alors que les patients myopes (particulièrement les myopies légères) peuvent ne pas en ressentir les effets avant quelques années.

La presbytie est liée à la diminution du pouvoir accommodatif du cristallin qui s’apparente à la fonction du focus de l’appareil photo. Elle implique le port de verres correcteurs positifs variable de +1,00 à +3,00 dioptries chez le sujet emmétrope, correction qui augmente progressivement jusqu'à 60 ans.

Le traitement par Laser Excimer de la presbytie demeure à l’heure actuelle non codifié. Les patients hypermétropes et presbytes bénéficient en général d’une amélioration de la vision de près après l’intervention.

Cette technique était la plus pratiquée au début des années 90 et demeure la plus simple sur le plan technique.

Elle consiste en effet à remodeler la surface de la cornée après avoir enlevé l’épithélium cornéen (l’équivalent de l’épiderme de la peau). Son principal avantage est sa simplicité d’exécution.

La technique de surface PKR est efficace et stable pour les myopies faibles ou moyennes (jusqu’à 6 dioptries environ), en particulier lorsque le LASIK ne peut être pratiqué en raison d’une épaisseur insuffisante de la cornée.

La technique PKR induit une douleur post-opératoire plus ou moins importante pendant 2 jours et une récupération visuelle après 3 à 6 jours.

Cette technique lamellaire est devenue la technique de référence pour le traitement de la plupart des myopies, astigmatismes et des hypermétropies.

La procédure comprend 3 temps essentiels :

• Une découpe lamellaire superficielle de la cornée est réalisée au laser femtoseconde dans un premier temps. Cette découpe est pré-calibrée en terme de diamètre (8,5mm/9,5mm) et d’épaisseur (120 microns) soit environ ¼ de l’épaisseur cornéenne totale.
• La lamelle solidarisée à la cornée par une charnière est ensuite soulevée comme un couvercle, afin que le Laser Excimer effectue son traitement de photoablation en remodelant la surface de la cornée exposée sous la lamelle réclinée.
• La lamelle est enfin repositionnée sur la cornée à laquelle elle adhère en quelques minutes grâce à une pompe naturelle active présente dans la cornée.
• Le LASIK offre par rapport à la PKR une récupération visuelle quasi immédiate et une absence de douleur et de phénomène cicatriciel, en post-opératoire, car la surface de la cornée est préservée par cette procédure. De plus les deux yeux peuvent être opérés lors de la même séance.

La plupart des myopies, astigmatismes ou hypermétropies peuvent être traités par le Laser Excimer.

• Le patient doit être âgé de plus de 18 ans, et sa correction stable depuis 1 an.
• Les patients myopes âgés de plus de 40 ans doivent être informés des conséquences de la presbytie consécutives à l’opération de la myopie. Ils peuvent opter après les tests spécifiques pour une solution de bascule appelée également monovision, qui consiste à laisser une myopie résiduelle sur l’oeil non directeur, afin de favoriser la vision de près de cet oeil. Cette technique est très utilisée dans les pays anglo-saxons, et procure des résultats satisfaisants dans 75% des cas. Si la correction laser est programmée à 100% pour la vision de loin chez un patient presbyte, le port de lunettes pour la lecture sera nécessaire après l’intervention.

Indications schématiques :

• → Myopie légère (jusqu'à 3 dioptries) : PKR ou LASIK.
• → Myopie moyenne (supérieure à 3 dioptries et jusqu’à 6 dioptries) : LASIK, ou PKR.
• → Myopie forte (supérieure à 6 dioptries et jusqu'à 10 dioptries) : LASIK.
• → Hypermétropie (jusqu’à 4 dioptries) : LASIK.
• → Astigmatisme (myopique ou hypermétropique jusqu’à 4 dioptries) : LASIK.

La chirurgie réfractive au Laser Excimer, qu’elle soit pratiquée en PKR ou en LASIK, possède une efficacité supérieure à 95% pour la plupart des myopies, astigmatismes ou hypermétropies traités.

En aucun cas, cette chirurgie ne peut garantir 100% de réussite, néanmoins le taux élevé de son efficacité et l’indice de satisfaction des patients traités témoignent de la qualité de cette chirurgie lorsque les indications opératoires sont respectées.

La chirurgie réfractive au Laser Excimer que ce soit par la méthode PKR ou LASIK, a prouvé depuis plus de 30 ans non seulement son efficacité mais surtout sa sûreté.

Cette chirurgie est une chirurgie de surface qui respecte les structures intraoculaires. La PKR est aussi efficace que le LASIK pour les myopies faibles.

Le LASIK est plus efficace pour les myopies supérieures à 6 dioptries, pour les astigmatismes et les hypermétropies. Le taux d’efficacité dépasse les 95% aussi bien pour les indications de PKR ou de LASIK.

Les complications sérieuses sont exceptionnelles, même si leur taux ne peut être réduit à zéro. Avec la technique PKR, elles se traduisent essentiellement par des cicatrisations excessives à l’origine de flou visuel et de régression, un traitement médical ou chirurgical approprié peut solutionner le problème chez la majorité des patients.

Il est essentiel que les patients aient été informés des avantages, mais aussi des limites et des complications potentielles inhérentes à la technique chirurgicale, lors de la consultation préopératoire qui vise également à déterminer quelle est la technique la plus adaptée à chaque patient.

• La consultation préopératoire doit être orientée vers l’étude de la faisabilité d’une chirurgie réfractive.
• Il est conseillé de ne pas s’y rendre en conduisant, car une dilatation de vos pupilles, pour vérifier votre réfraction et vos rétines, engendre un flou visuel transitoire pouvant être gênant pour conduire au retour.
• Il est indispensable d’arrêter le port de lentilles de contact 48 heures avant la consultation pour les lentilles souples, et au moins 3 semaines pour les lentilles rigides. Dans le cas contraire, les mesures préopératoires pourraient être imprécises.
• Des examens informatisés sont pratiqués afin de détecter d’éventuelles irrégularités oculaires qui pourraient compromettre les résultats postopératoires : il s’agit particulièrement de l’étude de la surface cornéenne (topographie cornéenne), mesure de l’épaisseur cornéenne (pachymétrie), mesures des aberrations optiques de l’oeil (aberrométrie par analyseur de front d’onde).
• Une information orale claire et détaillée est de règle au cours de cette consultation, de même que la remise d’un document de consentement éclairé, ce document doit être lu, approuvé et signé par le patient avant la chirurgie.

• Il est nécessaire de venir accompagné, et il n’est pas obligatoire d’être à jeun.
• Vous devez arriver 15 minutes avant le traitement laser, et vous pourrez repartir 1 heure après, avec une coque protectrice transparente sur vos yeux à garder jusqu'au lendemain de l'intervention.
• L’intervention qui est réalisée en position allongée, dure environ 10 minutes. L'anesthésie est réalisée par gouttes uniquement. Vous pourrez sentir une pression oculaire au moment où l’instrument qui sert à maintenir vos paupières est mis en place. Lors de la préparation de la lamelle, la pression augmente sur votre oeil et vous ne voyez plus la lumière pendant quelques secondes. Ensuite, pendant le traitement laser (indolore), vous devez fixer une lumière centrée sur votre cornée pendant quelques dizaines de secondes.
• Après le LASIK, il faut commencer le traitement par collyre prescrit dès le lendemain matin après avoir retiré vos coques protectrices. Une sensation de grains de sable dans les yeux et de larmoiement plus ou moins marquée est fréquente pendant quelques heures. Dès le lendemain, la récupération visuelle est suffisante pour la plupart de vos activités.
• Le traitement post-opératoire comprend des collyres antibiotiques et antiinflammatoires pendant 1 semaine, et des collyres lubrifiants à continuer pendant au moins un mois.
• Après la PKR, une lentille est posée sur l’oeil en fin d’intervention pendant 3 à 5 jours. Le traitement post-opératoire (gouttes et comprimés antalgiques) est à commencer le jour même de l’intervention. Une douleur oculaire plus ou moins marquée ainsi qu’un larmoiement sont fréquents les jours qui suivent l’intervention. La récupération visuelle, plus lente par rapport au LASIK permet la restauration d’une autonomie visuelle environ une semaine après l’intervention.
• Le traitement post-opératoire comprend des collyres antibiotiques pendant au moins une semaine, et des collyres lubrifiants et anti-inflammatoires à continuer pendant un mois.
• Que ce soit après un LASIK ou une PKR, les visites de contrôle avec votre chirurgien sont indispensables. Votre traitement ne doit pas être modifié ou arrêté sans l’accord de votre ophtalmologiste.
• Il est conseillé d'éviter tout contact oculaire avec l'eau courante (douche, shampoing) et maquillage, pendant 10 jours, et de ne pas se baigner (piscine ou mer) pendant un mois.

• Une cicatrisation anormale ou excessive peut engendrer un flou visuel ou une régression de la correction laser quelques semaines après l’intervention.
• Un traitement local anti-inflammatoire est en général efficace et permet d’estomper ces phénomènes dans la plupart des cas.
• Une sous-correction, ou plus rarement une surcorrection peut se manifester en post-opératoire immédiat. Une reprise chirurgicale, pratiquée à partir du 3 ème mois post-opératoire, permet de corriger le défaut de correction résiduel si le patient est gêné.
• Une hypersensibilité à la lumière et l'apparition de halos nocturnes peuvent se manifester pendant quelques semaines mais tendent à disparaître en quelques semaines dans la majorité des cas.

• L’oeil opéré peut être plus sensible à la lumière pendant quelques semaines après l’intervention.
• Des halos nocturnes, ou des distorsions autours des sources lumineuses peuvent se manifester mais tendent à disparaître en quelques semaines dans la majorité des cas. Ces phénomènes peuvent être plus marqués chez les forts myopes et astigmates, ou chez les hypermétropes.
• Une sècheresse oculaire peut apparaître dans les semaines qui suivent l’intervention, mais les collyres lubrifiants prescrits systématiquement après l’intervention ont un rôle préventif essentiel.
• Une souscorrection, ou plus rarement une sur correction peut se manifester en post-opératoire immédiat. Une reprise chirurgicale avec un soulèvement de la lamelle cornéenne en LASIK, permet de corriger le défaut de correction résiduel si le patient est gêné. Elle peut être pratiquée à partir du 3 ème mois post-opératoire, si la réfraction est stabilisée.